Гіперемезис вагітних

Визначення

Гіперемезис вагітних (hyperemesis gravidarum, HG) — тяжка форма нудоти та блювання, пов’язаних із вагітністю, що унеможливлює нормальне споживання їжі й рідини та істотно обмежує повсякденну активність. За Віндзорським консенсусним визначенням симптоми починаються до 16 тижнів вагітності; нудота або блювання мають бути вираженими. Ознаки дегідратації підтримують діагноз, але не є обов’язковими.

Втрата понад 5% довагітної маси тіла характеризує нутритивний дефіцит, проте її відсутність не виключає HG. Кетонурія не є необхідним діагностичним критерієм. Термін «ранній токсикоз» не відображає сучасного визначення та механізмів захворювання.

Епідеміологія

Нудота та блювання різної інтенсивності виникають у більшості вагітних; HG — приблизно у 0,3–3,6%. Оцінки залежать від визначення захворювання, доступності амбулаторного лікування та використання госпітальних реєстрів. HG є однією з основних причин госпіталізації в першій половині вагітності.

Найвагоміший анамнестичний чинник ризику — HG у попередній вагітності. У популяційній когорті Pont та співавторів, опублікованій 2024 року, рецидив у другій вагітності зареєстрували у 28,9% жінок із HG у першій. Показники самозвітованих когорт вищі й не є взаємозамінними з госпітальною статистикою. Ризик також підвищений за багатоплідної вагітності та сімейного анамнезу HG.

Етіологія

HG має біологічну та генетичну основу. Центральне значення має сигналізація фактора диференціювання росту 15 (GDF15), значна частина якого під час вагітності походить із фетоплацентарного комплексу. Дослідження Fejzo та співавторів у Nature показало внесок як продукції GDF15, так і материнської чутливості до нього.

Підвищення хоріонічного гонадотропіну супроводжує ранню вагітність і може спричиняти транзиторні зміни тиреоїдної функції. Однак це не пояснює весь механізм HG. Захворювання не слід трактувати як наслідок психічного розладу; тривога, депресивні симптоми та соціальна ізоляція потребують окремого оцінювання.

Патогенез

GDF15 діє через рецепторний комплекс GFRAL–RET у стовбурі мозку, залучений до регуляції нудоти, харчової поведінки й відрази до їжі. Ризик залежить від материнської експозиції та чутливості до цього сигналу; генетичні варіанти, пов’язані з рівнем GDF15 поза вагітністю, впливають на схильність до HG. Визначення GDF15 не є стандартним клінічним тестом.

Блювання та недостатнє споживання рідини призводять до гіповолемії; втрати шлункового вмісту — до дефіциту хлоридів і калію та метаболічного алкалозу. Тривале голодування спричиняє кетоз і дефіцит мікронутрієнтів. Поєднання розладів може змінювати кислотно-основний стан, тому нормальний бікарбонат не виключає тяжкої метаболічної патології.

Класифікація

Клінічну тяжкість визначають за переносимістю пиття й харчування, функціональним обмеженням, зміною маси тіла, гемодинамікою, діурезом та біохімічними порушеннями. Поділ лише за кількістю епізодів блювання недостатній.

У дослідженні валідації HELP тяжкими були класифіковані 92% жінок, які повідомляли про неможливість утримувати їжу чи рідину, порівняно з 58% за PUQE. Жодна шкала не замінює оцінювання гемодинаміки та електролітів.

Клінічна картина

Переважають стійка нудота, повторне блювання або безрезультатні позиви, непереносимість запахів, зниження споживання їжі та рідини, слабкість і втрата працездатності. Симптоми не обмежені ранковими годинами. За прогресування виникають спрага, сухість слизових, тахікардія, ортостатичні симптоми, олігурія та зменшення маси тіла.

Гарячка, локалізований абдомінальний біль, перитонеальні симптоми, виражена діарея, дизурія, жовтяниця або нова неврологічна симптоматика потребують пошуку іншої чи супутньої патології. Дебют блювання після 16 тижнів не відповідає типовому часовому критерію HG; персистування раніше розпочатого HG після цього терміну можливе.

Діагностика

Клінічне оцінювання

Уточнюють початок і тривалість симптомів, можливість утримувати рідину, їжу та ліки, довагітну й поточну масу тіла, діурез, попередні епізоди HG та відповідь на лікування. Важливі супутній діабет, тиреоїдна патологія, хвороби нирок, приймання препаратів і канабісу. Вимірюють температуру, частоту пульсу, артеріальний тиск; оцінюють ортостаз, гідратацію, живіт і неврологічний статус за показаннями.

Лабораторне та інструментальне обстеження

• За клінічно значущого блювання або потреби в інфузіях: натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, глюкоза та загальний аналіз крові. Сечу досліджують для виявлення інфекції; посів — за відповідними ознаками.
• Печінкові проби, магній і фосфат — за тривалого, тяжкого чи рецидивного перебігу та перед нутритивною підтримкою. Ліпаза, тиреотропний гормон і вільний T4 — за клінічними показаннями.
• За діабету, тахіпное, порушення свідомості чи підозри на ацидоз: гази крові й кетони крові. Вагітність не виключає кетоацидозу при помірній або нормальній глікемії.
• Ультразвукове дослідження встановлює локалізацію та життєздатність вагітності, кількість плодів і виявляє ознаки міхурового занеску, якщо ці дані ще не відомі. Воно не є тестом для підтвердження HG.
• ЕКГ показана за значущих електролітних порушень, серцебиття, синкопе або перед застосуванням препаратів, що подовжують QT, у пацієнтки з відповідними чинниками ризику.

Помірне підвищення трансаміназ можливе при HG; стійкі або виражені зміни потребують іншого пояснення. Знижений TSH без анамнезу тиреотоксикозу, зоба чи офтальмопатії може відповідати гестаційному транзиторному тиреотоксикозу. Антитиреоїдне лікування не призначають лише на підставі низького TSH.

Диференційна діагностика

Лікування

Місце надання допомоги

Амбулаторне лікування придатне за стабільної гемодинаміки та збереженої можливості пити й приймати препарати. Денний стаціонар забезпечує парентеральне лікування без цілодобової госпіталізації в клінічно стабільних випадках. Госпіталізація потрібна за неможливості утримувати рідину чи ліки, значущої дегідратації, електролітних порушень, гострого ураження нирок, прогресування нутритивного дефіциту або декомпенсації супутньої патології. Відсутність кетонурії не є підставою відмовляти в лікуванні.

Протиблювотні препарати

Лікування починають своєчасно; за недостатньої відповіді поєднують препарати різних класів і змінюють шлях введення. Пероральна схема непридатна, якщо таблетки систематично блюються. Вибір враховує попередні побічні реакції, седативний ефект, ризик екстрапірамідних явищ та подовження QT.

У когорті Huybrechts та співавторів із 1,8 млн вагітностей експозиція ондансетрону в першому триместрі була асоційована приблизно з 3 додатковими випадками орофаціальних розщілин на 10 000 експонованих вагітностей; після корекції не встановлено збільшення ризику серцевих вад. Це обсерваційні дані, а не доказ відсутності будь-якого ризику. RCOG допускає застосування другою лінією після оцінювання користі та ризику, тоді як інструкції окремих препаратів застерігають від застосування в першому триместрі. Необхідні перевірка місцевої інструкції та документоване обговорення з пацієнткою.

Прохлорперазин не вводять внутрішньовенно: це прямо уточнено виправленням до настанови RCOG 2025 року. Кортикостероїди залишають для рефрактерних випадків після адекватної регідратації та протиблювотної терапії; їх застосовують під спеціалізованим наглядом із контролем тиску та глікемії.

Регідратація, тіамін і нутритивна підтримка

Для регідратації використовують 0,9% розчин натрію хлориду; потребу в калії визначають за його концентрацією, функцією нирок і діурезом. Об’єм та швидкість інфузії індивідуалізують. Під час внутрішньовенного лікування контролюють водний баланс та електроліти; калій не вводять болюсно. Виправлення RCOG 2026 року уточнює: у відповідній амбулаторній схемі розчин із 20 ммоль KCl вводять протягом 2 годин, а не 1–2 годин.

Госпіталізованим пацієнткам із блюванням або різко зниженим споживанням їжі призначають тіамін, зокрема перорально 100 мг тричі на добу за можливості засвоєння; за неможливості приймання — парентерально. Тіамін вводять до декстрози або початку парентерального харчування. При невідкладній гіпоглікемії введення глюкози не затримують, а тіамін забезпечують якнайшвидше. Підозра на енцефалопатію Верніке потребує негайної високодозової внутрішньовенної терапії; профілактична схема її не замінює.

Після зменшення блювання відновлюють пиття й харчування малими порціями відповідно до переносимості. Немає універсального продукту, що лікує HG. За стійкого дефіциту залучають дієтолога та розглядають ентеральну підтримку; парентеральне харчування потребує окремого оцінювання інфекційних і тромботичних ризиків. У рандомізованому дослідженні MOTHER рутинне раннє зондове харчування не поліпшило масу тіла новонароджених; це не виключає його застосування за індивідуальними нутритивними показаннями. Після тривалого голодування контролюють фосфат, калій і магній через ризик синдрому відновлення харчування.

Супровід і подальше спостереження

Госпіталізованим пацієнткам оцінюють потребу в тромбопрофілактиці низькомолекулярним гепарином з урахуванням протипоказань. Рефлюкс і езофагіт лікують за показаннями. Контролюють психічний стан та здатність приймати необхідні препарати при супутніх хворобах. Перед випискою забезпечують переносимість пиття, план протиблювотної терапії та повторного огляду. Персистування симптомів у другій половині вагітності або недостатнє збільшення маси тіла є підставою для оцінювання росту плода.

Ускладнення

• Дегідратація, гіпокаліємія, гіпонатріємія, порушення кислотно-основного стану, преренальне гостре ураження нирок та аритмії.
• Недостатність харчування й вітамінів; енцефалопатія Верніке внаслідок дефіциту тіаміну. Порушення свідомості, атаксія або окорухові розлади вимагають негайного реагування; повна тріада необов’язкова.
• Синдром відновлення харчування; осмотичний демієлінізуючий синдром при надто швидкій корекції хронічної гіпонатріємії.
• Венозна тромбоемболія, ушкодження слизової стравоходу з кровотечею, значний психологічний і соціальний тягар.

Асоціації з низькою масою тіла при народженні та передчасними пологами найбільш клінічно значущі за стійкого дефіциту харчування. Не слід переносити результати відібраних тяжких когорт на кожну пацієнтку з HG.

Прогноз

У багатьох пацієнток симптоми зменшуються в другому триместрі, але тяжкий HG може зберігатися до пологів. Прогноз визначають своєчасність лікування, нутритивний стан і наявність ускладнень; клінічно значуще покращення не слід оцінювати лише за припиненням блювання, якщо нудота й недостатнє споживання їжі зберігаються.

Через ризик рецидиву до наступної вагітності доцільно узгодити ранній доступ до допомоги та схему, ефективну в попередньому епізоді. Генетичні й механістичні дослідження GDF15 пояснюють захворювання, проте не є підставою призначати експериментальну гормональну або метаболічну терапію поза дослідженнями.