Істміко-цервікальна недостатність

Визначення

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) — нездатність шийки матки утримувати вагітність, що клінічно проявляється безболісним розкриттям у другому триместрі за відсутності активних переймів та іншої очевидної причини. Наслідками можуть бути пролабування плодових оболонок, пізня втрата вагітності або ранні передчасні пологи.

ІЦН і коротка шийка матки не є повними синонімами. Коротка шийка — ультразвуковий фенотип і маркер ризику; ІЦН — клінічний діагноз, що враховує акушерський анамнез, розкриття та виключення пологової діяльності, інфекції й передчасного розриву оболонок. Довжина ≤25 мм у середині вагітності не означає автоматичного показання до серкляжу.

Епідеміологія

Оцінки поширеності ІЦН залежать від визначення та відбору пацієнток. У популяції без попередніх передчасних пологів ультразвуково коротку шийку в одноплідній вагітності виявляють приблизно у 1–3%; ця частота не є поширеністю клінічної ІЦН.

Ризик повторення визначається фенотипом попередньої втрати. У данській реєстровій когорті жінок із втратою або надзвичайно ранніми пологами у 16–27 тижнів повторення несприятливого наслідку при ІЦН без серкляжу становило 28%. Спостережуваний зв’язок серкляжу зі зниженням ризику в когортному дослідженні не замінює рандомізованої оцінки його ефекту.

Етіологія

До клінічно значущих чинників належать попередня безболісна втрата другого триместру, ранні пологи з розкриттям без переймів, попередній серкляж, ексцизійні втручання на шийці, значна травма шийки та деякі аномалії розвитку матки. Відсутність відомого ушкодження не виключає ІЦН.

Після лікування цервікальної інтраепітеліальної неоплазії ризик передчасних пологів залежить від глибини й обсягу ексцизії; глибша або повторна ексцизія асоціюється з більшим ризиком. Сам факт конізації не доводить ІЦН та не є універсальним показанням до профілактичної операції.

Інфекція та внутрішньоамніотичне запалення можуть супроводжувати розкриття або спричиняти його. Багатоплідна вагітність збільшує ризик передчасних пологів через декілька механізмів, тому її не слід автоматично трактувати як механічну недостатність шийки.

Патогенез

Строма шийки матки містить колагеновий позаклітинний матрикс, який забезпечує її механічну міцність. Ремоделювання включає зміни організації колагену, міжмолекулярних зв’язків, гідратації та клітинно-матриксних взаємодій. Передчасне зниження механічної стійкості призводить до вкорочення, розкриття внутрішнього вічка та розширення каналу під навантаженням вагітної матки.

Дослідження тканини у жінок з анамнезом ІЦН виявляли відмінності в колагеновому складі та біомеханічних властивостях. Ці дані пояснюють структурний компонент захворювання, але біопсія чи визначення колагену не є стандартними діагностичними тестами. Після контакту оболонок із піхвовим середовищем зростає значення висхідного інфекційного процесу.

Класифікація

Окремо класифікують показання до серкляжу: за анамнезом, за УЗД або за даними фізикального огляду. Це категорії лікувальної тактики, а не взаємовиключні біологічні підтипи захворювання. Серкляж може бути трансвагінальним або трансабдомінальним.

Клінічна картина

Типове розкриття може відбуватися без вираженого болю та регулярних переймів. Можливі тиск у тазі, відчуття стороннього тіла, збільшення слизових або водянистих виділень, незначні кров’янисті виділення чи дискомфорт у попереку. Відсутність скарг не виключає значного розкриття.

Під час огляду можуть визначатися розкритий цервікальний канал і плодові оболонки біля зовнішнього вічка або в піхві. Перейми, лихоманка, болючість матки, значна кровотеча чи підтікання навколоплідних вод змінюють діагностичний пріоритет і можуть виключати серкляж. Таку симптоматику оцінюють невідкладно.

Діагностика

Акушерський анамнез

Відновлюють послідовність подій попередньої втрати: чи передувало безболісне розкриття, коли з’явилися перейми, кровотеча, інфекція або розрив оболонок. Уточнюють термін, результати огляду, попередні операції й особливості серкляжу. Формулювання «викидень другого триместру» саме по собі не встановлює ІЦН.

Цервікометрія

Для рішень про профілактичне лікування використовують стандартизовану трансвагінальну цервікометрію. Основне доказове вікно скринінгу та ультразвуково показаного втручання — до 24 тижнів. Порогові значення не переносять механічно на всі терміни вагітності.

• Сечовий міхур має бути спорожнений; шийку візуалізують у серединному сагітальному зрізі.
• Ідентифікують внутрішнє та зовнішнє вічко і цервікальний канал.
• Мінімізують тиск датчика, який може штучно подовжити шийку.
• Виконують повторні технічно належні вимірювання та реєструють найкоротше достовірне.
• Описують лійкоподібне розкриття, динамічні зміни й положення оболонок; ці ознаки не замінюють довжину та клінічну оцінку.

Трансабдомінальне вимірювання, особливо при наповненому сечовому міхурі, може переоцінювати довжину. Рішення про серкляж або прогестерон не повинно ґрунтуватися на непідтвердженому абдомінальному результаті.

Оцінка при розкритті

Огляд у дзеркалах уточнює дилатацію, стан оболонок, виділення й можливе підтікання вод. Оцінюють маткову активність, температуру, життєві показники та стан плода. При підозрі на інфекцію застосовують відповідні лабораторні й мікробіологічні дослідження. Нормальний окремий лейкоцитарний показник або С-реактивний білок не виключає внутрішньоамніотичної інфекції.

Амніоцентез перед невідкладним серкляжем може розглядатися у вибраних випадках для оцінки внутрішньоамніотичної інфекції; він не є універсально обов’язковим тестом. Для встановлення ІЦН поза вагітністю немає одного надійного рутинного тесту механічної міцності шийки.

Диференційна діагностика

Причини можуть поєднуватися. Дилатація без вираженого болю не дозволяє ігнорувати інфекцію або розрив оболонок; перед серкляжем ці стани оцінюють окремо.

Лікування

Вибір профілактичної тактики

Тактика залежить від акушерського фенотипу, терміну, довжини шийки, наявності дилатації та кількості плодів. Серкляж підтримує шийку механічно; вагінальний прогестерон знижує ризик передчасних пологів у відповідних групах. Жоден метод не усуває всіх причин передчасного народження.

Прогестерон

SMFM #70 рекомендує вагінальний прогестерон при одноплідній вагітності та шийці ≤20 мм, встановленій до 24 тижнів, і допускає його обговорення при 21–25 мм. 17-α-гідроксипрогестерону капроат не рекомендують для лікування короткої шийки. Показання для профілактики передчасних пологів відрізняються від прогестеронової підтримки ранньої вагітності.

Індивідуальний метааналіз 974 жінок із короткою шийкою в одноплідній вагітності показав зниження ранніх передчасних пологів і частини неонатальних ускладнень при вагінальному прогестероні. У дослідженнях застосовували, зокрема, 90 мг гелю або 200 мг мікронізованого прогестерону на добу. Препарат, дозу й завершення курсу визначають за протоколом; NICE рекомендує починати у 16–24 тижні та продовжувати щонайменше до 34 тижнів.

Трансвагінальний серкляж

Профілактичний серкляж за анамнезом планують на початку другого триместру після оцінки розвитку вагітності. При спонтанних передчасних пологах або пізній втраті в анамнезі та шийці <25 мм до 24 тижнів FIGO підтримує серкляж за УЗД. Порогова кількість попередніх подій для суто анамнестичного показання відрізняється між настановами, тому рішення не зводять до одного числового правила.

Основні трансвагінальні методи — McDonald і Shirodkar; вибір залежить від анатомії та досвіду оператора. Шов зазвичай видаляють у 36–37 тижнів перед очікуваними вагінальними пологами. Початок пологів із швом потребує швидкої оцінки й видалення, щоб уникнути травми шийки. При розриві оболонок термін видалення визначають індивідуально за ризиком інфекції та акушерською ситуацією.

Коротка шийка без попередніх передчасних пологів: нові дані

SMFM #70 у 2024 році не рекомендував рутинний серкляж при шийці 10–25 мм без дилатації в цій групі. У RCT Boelig та співавторів 2025 року додавання серкляжу до прогестерону не знизило статистично значущо первинну частоту пологів до 35 тижнів: 16,3% проти 23,4%; RR 0,70, 95% ДІ 0,30–1,63. Водночас тривалість вагітності після рандомізації була більшою.

Індивідуальний метааналіз 2025 року включив 507 одноплідних вагітностей. Загального ефекту для всієї групи з шийкою ≤25 мм не встановили; у запланованій підгрупі ≤20,9 мм до 24 тижнів частота пологів до 37 тижнів була 30,9% із серкляжем проти 41,5% без нього, RR 0,75, 95% ДІ 0,56–0,99. Дані підтримують окреме спеціалізоване обговорення при дуже короткій шийці, а не серкляж усім пацієнткам із результатом ≤25 мм.

Серкляж за даними огляду

Невідкладний серкляж розглядають при безболісному розкритті та цілих оболонках, якщо немає пологової діяльності, інфекції, значної кровотечі або інших протипоказань. NICE допускає розгляд у 16+0–27+6 тижнів; це не означає однакової доказовості на всіх термінах. Враховують ступінь дилатації, стан оболонок, гестаційний вік і прогноз для новонародженого.

Метааналіз Ehsanipoor та співавторів асоціював серкляж за оглядом зі збільшенням тривалості вагітності та неонатальної виживаності порівняно з очікуванням; більшість включених даних були спостережуваними. Комбінації періопераційних антибіотиків і токолітиків застосовують за протоколом, але їх не слід подавати як доведений універсальний компонент для всіх форм ІЦН.

Трансабдомінальний серкляж

SMFM #65, підтверджений у 2025 році, рекомендує пропонувати трансабдомінальний серкляж після попереднього анамнестично або ультразвуково показаного трансвагінального серкляжу, якщо попри нього відбулися спонтанні одноплідні пологи до 28 тижнів. Лапароскопічний і відкритий доступи допустимі; втручання можливе до вагітності або в першому триместрі, а у вибраних випадках — до 22 тижнів.

У MAVRIC серед жінок із попередньою невдачею вагінального серкляжу пологи до 32 тижнів відбулися у 8% після трансабдомінального та у 33% після низького вагінального серкляжу. Результат стосується високоризикової групи, а не всіх пацієнток із короткою шийкою.

Трансабдомінальний шов зазвичай залишають; для пологів потрібний кесарів розтин. SMFM пропонує планування у 37+0–39+0 тижнів. Рутинна серійна трансвагінальна цервікометрія при такому шві не рекомендована. Ведення втрати вагітності або ускладнень планують у центрі з відповідним досвідом.

Багатоплідна вагітність, песарій та обмеження активності

Коротка шийка при двійні без дилатації та клінічно встановлене безболісне розкриття — різні ситуації. Рутинне застосування серкляжу, песарію чи прогестерону лише через ультразвукове вкорочення при двійні не є універсально рекомендованим. Рандомізоване дослідження Roman та співавторів при двійні з дилатацією до 24 тижнів показало користь комплексу серкляжу, індометацину й антибіотиків; оцінка такої пацієнтки має бути спеціалізованою.

Песарій не є стандартною заміною прогестерону або показаного серкляжу. У TOPS RCT у одноплідних вагітностях із шийкою ≤20 мм користі для первинного результату не встановили, а смертність плода або немовляти була вищою в групі песарію. Ці дані враховують під час оцінки ризику втручання.

Рутинний постільний режим при короткій шийці не рекомендований: він не має доведеної користі для запобігання передчасним пологам і пов’язаний із тромбоемболічними, фізичними та психосоціальними наслідками. Госпіталізацію, навантаження та інші обмеження визначають за конкретним станом, а не як автоматичне лікування цервікометричного результату.

Ускладнення

Ускладнення захворювання — втрата другого триместру, передчасний розрив оболонок, внутрішньоамніотична інфекція та надзвичайно ранні пологи з відповідною неонатальною захворюваністю. Ризик зростає при прогресуванні дилатації та пролабуванні оболонок.

Серкляж може ускладнюватися кровотечею, травмою шийки, ятрогенним розривом оболонок, інфекцією та невдачею лікування. Для абдомінального доступу додатково враховують операційну захворюваність і потребу в кесаревому розтині. Після втручання біль, кровотеча, підтікання вод, лихоманка або регулярні перейми потребують оцінки.

Прогноз

Прогноз залежить від акушерського анамнезу, терміну виявлення, залишкової довжини, ступеня розкриття, стану оболонок та інфекційного процесу. Профілактичний і невідкладний серкляжі застосовують у різних за вихідним ризиком групах; їхні абсолютні результати не можна безпосередньо порівнювати як ефективність двох методів.

Навіть технічно успішний шов не гарантує доношеної вагітності. Перед наступним зачаттям аналізують документацію попередньої вагітності та визначають план спостереження, прогестеронової профілактики або серкляжу. Значне вкорочення, що вперше виникло після 24 тижнів, потребує оцінки ризику передчасних пологів; показання раннього профілактичного вікна на нього автоматично не поширюються.