Ендометріоз

Поширеність і патогенез

За оцінкою ВООЗ, ендометріоз має приблизно 10% жінок репродуктивного віку. Це популяційна оцінка; поширеність серед пацієнток із хронічним тазовим болем або безпліддям може бути іншою. Діагноз нерідко встановлюють із затримкою, зокрема через нормалізацію вираженого менструального болю.

Ектопічні вогнища взаємодіють з імунними клітинами, судинами, нервовими волокнами та навколишньою сполучною тканиною. Естрогенова чутливість, локальне запалення й фіброз підтримують симптоми та структурні зміни. Спайки можуть порушувати анатомічні співвідношення яєчників і труб.

Ретроградна менструація є одним із запропонованих механізмів, проте не пояснює всіх випадків. Значення мають генетична схильність, особливості клітинної відповіді й тканинного середовища. Єдиної встановленої причини для кожної пацієнтки немає.

Ендометріоз потрібно відрізняти від аденоміозу, за якого ендометрій-подібні залози та строма розташовані в міометрії. Ці стани можуть співіснувати, але не є синонімами.

Основні форми

У однієї пацієнтки можуть поєднуватися кілька форм. Локалізація й ступінь ураження не дозволяють точно передбачити інтенсивність болю.

Клінічні прояви

• Дисменорея: менструальний біль, особливо якщо він порушує навчання, роботу або повсякденну активність.
• Хронічний тазовий біль і глибока диспареунія: біль може бути циклічним або зберігатися поза менструаціями.
• Кишкові та сечові симптоми: дисхезія, біль під час сечовипускання або циклічні симптоми можуть вказувати на відповідну локалізацію.
• Репродуктивні порушення: безпліддя іноді є першим приводом для обстеження.
• Безсимптомний перебіг: ураження можуть виявити під час візуалізації або операції з іншої причини.

Хронічний біль може включати тазову м’язову дисфункцію й сенситизацію, тому не завжди зникає після видалення видимих вогнищ. Супутні психоемоційні наслідки потребують підтримки; вони не означають, що симптоми мають лише психологічне походження.

У диференційній діагностиці враховують аденоміоз, запальні захворювання малого таза, функціональні кишкові розлади, синдром болю сечового міхура та інші причини тазового болю. Їх наявність не виключає супутнього ендометріозу.

Діагностика

Обстеження починають з анамнезу: зв’язок симптомів із циклом, характер болю, попередні операції, сімейний анамнез і репродуктивні плани. Нормальний гінекологічний огляд не виключає захворювання.

Трансвагінальне УЗД є основним початковим методом візуалізації. Досвідчений фахівець може визначити ендометріоми, ознаки глибокого ураження та супутній аденоміоз. За потреби спеціалізоване УЗД або МРТ допомагає уточнити поширеність, особливо перед складним хірургічним втручанням.

Негативна візуалізація не виключає поверхневого перитонеального ендометріозу. Якщо симптоми зберігаються, діагностичний маршрут продовжують. CA-125 не придатний як самостійний тест для підтвердження або виключення ендометріозу.

Лапароскопія не є обов’язковою передумовою початку лікування в кожному випадку. Її розглядають, коли візуалізація не дає відповіді, емпіричне лікування неефективне чи неприйнятне або є показання до хірургічного лікування. Якщо отримано матеріал, гістологія допомагає уточнити діагноз.

При підозрі на кишкове, міхурове або сечовідне ураження важливо визначити функціональні наслідки. Наприклад, обструкція сечоводу може перебігати з незначними симптомами; оцінка сечової системи має залежати від локалізації та візуалізаційних знахідок.

Класифікація і прогноз

Документація має містити локалізацію, анатомічні зміни й втручання, а не лише номер стадії. Для репродуктивного прогнозу враховують також вік, тривалість безпліддя, інші його причини та попередні результати лікування.

Лікування болю

Вибір залежить від інтенсивності симптомів, протипоказань, побічних ефектів і бажання вагітності. Для симптоматичного знеболення можуть застосовувати нестероїдні протизапальні засоби; гормональні підходи включають комбіновані гормональні контрацептиви й прогестини, у відповідних ситуаціях — внутрішньоматкову систему з левоноргестрелом.

Агоністи та антагоністи GnRH можуть зменшувати біль, але потребують оцінки гіпоестрогенних ефектів, тривалості терапії й показань до add-back — супровідної гормональної терапії для зменшення цих ефектів. Конкретний препарат і режим обирають індивідуально.

Хірургічне лікування розглядають відповідно до симптомів, анатомії, попереднього лікування й репродуктивних планів. Глибокі ураження можуть потребувати команди з гінеколога, колоректального хірурга та уролога. Обсяг операції має враховувати ризик ушкодження органів і втрати функціональної тканини.

Лікування може контролювати симптоми, проте рецидиви можливі. Вагітність не є методом вилікування ендометріозу. Якщо негайна вагітність не планується, післяопераційна гормональна терапія може бути частиною довготривалої профілактики симптомів і рецидиву.

Ендометріоз і безпліддя

Репродуктивні порушення можуть бути пов’язані зі спайками, порушенням трубного транспорту, запальним середовищем і ураженням яєчників. Наявність ендометріозу не доводить, що він є єдиною причиною безпліддя: одночасно оцінюють овуляцію, труби та чоловічий фактор.

Стратегію обирають з урахуванням віку, оваріального резерву, тривалості спроб, стану труб і сперми, попередніх операцій та, за наявності операційних даних, EFI. Можливі спроби природного зачаття, інсемінація у відібраних випадках або IVF. Ендометріоз сам по собі не є універсальним показанням до ICSI.

Пригнічення функції яєчників гормональними препаратами може зменшувати біль, але не є лікуванням для підвищення шансів природного зачаття під час його застосування. Тому план контролю симптомів і план досягнення вагітності потрібно узгоджувати окремо.

Ендометріома та операція перед IVF

Операція на ендометріомі може видаляти або ушкоджувати прилеглу тканину яєчника. У проспективних спостереженнях після цистектомії описано зниження АМГ; це маркер кількісних змін резерву, а не безпосередній вимір шансів на народження дитини. Особливої уваги потребують двобічні та повторні втручання.

ESHRE не рекомендує рутинне видалення ендометріоми перед ART лише для підвищення частоти живонародження: користь не доведена, а резерв може зменшитися. Операцію можуть обґрунтовувати біль, утруднений доступ до фолікулів або підозрілі характеристики утворення. Сам діаметр кісти не визначає однакову тактику для всіх.

Не рекомендоване й рутинне хірургічне лікування мінімального або легкого ендометріозу перед ART лише для покращення його результату. Це слід відрізняти від обговорення операції для симптомів або шансів природного зачаття в іншій клінічній ситуації.

Тривале попереднє застосування агоніста GnRH перед ART не рекомендоване як стандарт для збільшення частоти живонародження через невизначеність користі. Довільне відтермінування IVF заради такого лікування може бути особливо небажаним при старшому репродуктивному віці або низькому резерві.

Межі доказів і збереження фертильності

Для глибокого ендометріозу перевага операції над медикаментозним лікуванням щодо окремих результатів залишається недостатньо визначеною. Опубліковане у 2026 році дослідження DIAMOND мало порівняти ці підходи, але було достроково припинене: рандомізували лише 18 учасниць, і жодна не досягла основної 18-місячної точки оцінки. Його не можна трактувати як доказ переваги одного методу.

При значному ураженні яєчників або планованих втручаннях доцільно обговорити збереження фертильності. Кріоконсервація ооцитів може бути одним із варіантів, але очікувана користь залежить від віку, резерву й клінічного контексту; вона не гарантує майбутньої вагітності та не є обов’язковою для кожної пацієнтки.

Узгоджений план має визначати головну мету: контроль болю, захист функції органів, досягнення вагітності або поєднання цих завдань. Це дозволяє оцінювати лікування за потрібним результатом, а не лише за зникненням вогнищ на зображенні.