Безпліддя

Термінологія та поширеність

Первинне безпліддя встановлюють, якщо вагітності раніше не було; вторинне — якщо в анамнезі була хоча б одна вагітність, незалежно від її результату. Попередні пологи не виключають появи нового репродуктивного порушення.

Термін субфертильність описує знижену здатність до зачаття або подовжений час до вагітності. «Стерильність» не слід використовувати як автоматичний синонім безпліддя, а повторні втрати вагітності потребують окремої діагностичної оцінки.

За оцінкою ВООЗ, приблизно кожна шоста доросла людина стикається з безпліддям протягом життя. Це показник поширеності за весь життєвий період, а не частка людей, які мають безпліддя в конкретний момент.

Клінічне визначення ASRM ширше за часовий критерій: потреба в медичній допомозі для репродукції може бути очевидною з анамнезу, обстеження або необхідності використання донорських гамет. Формальне очікування 12 місяців у таких ситуаціях не є передумовою надання допомоги.

Причини та механізми

Для природного зачаття потрібні овуляція, функціонально придатні гамети, їхня зустріч у матковій трубі та подальший розвиток ембріона з імплантацією. Порушення можуть виникати на кількох етапах одночасно; пошук лише «жіночої» або лише «чоловічої» причини звужує діагностику.

Наявність чинника ризику ще не доводить, що саме він пояснює безпліддя. Наприклад, не кожна міома клінічно значуща для фертильності, а нормальна спермограма не оцінює всі функції сперматозоїда.

Коли починати обстеження

Підставами для раннього звернення є, зокрема, аменорея або виражена нерегулярність циклу, підозра на трубне ураження, ендометріоз, відомий чоловічий чинник, сексуальна дисфункція та заплановане гонадотоксичне лікування. Обстеження обох партнерів проводять паралельно, якщо для зачаття використовують їхні гамети.

Базове діагностичне обстеження

Анамнез і клінічна оцінка

Уточнюють тривалість і характер спроб, попередні вагітності, менструальний та сексуальний анамнез, операції, інфекції, хронічні захворювання, ліки, професійні впливи й сімейні генетичні ризики. Важливо з’ясувати фактичну можливість зачаття: частоту контактів, еякуляцію та використання контрацепції.

Жіноча репродуктивна система

Оцінюють овуляторну функцію, анатомію матки та прохідність маткових труб. Трансвагінальне УЗД характеризує яєчники, міометрій і ендометрій; для оцінки труб використовують гістеросальпінгографію або контрастні ультразвукові методи. Подальші дослідження визначають конкретні знахідки.

За регулярного циклу тривалістю 21–35 днів овуляцію зазвичай можна припустити без додаткового підтвердження; клінічні ознаки, наприклад гірсутизм, можуть змінити цю оцінку. Якщо потрібне визначення прогестерону, час забору узгоджують з очікуваною менструацією, а не призначають універсальний «21-й день» для будь-якого циклу.

Чоловіча репродуктивна система

Початковий лабораторний метод — спермограма зі стандартизованим збором і дослідженням зразка. Відхилення оцінюють разом з анамнезом та оглядом; через біологічну варіабельність результат часто потребує повторення. Гормональні, генетичні та інструментальні дослідження призначають за показаннями.

Оваріальний резерв і вік

Оваріальний резерв характеризує кількісну складову фолікулярного пулу. Антимюллерів гормон (АМГ) і кількість антральних фолікулів (AFC) допомагають прогнозувати відповідь на стимуляцію та кількість отриманих ооцитів. Вони не є прямими тестами якості яйцеклітин і не встановлюють індивідуальну ймовірність природного зачаття.

Низький АМГ не дорівнює неможливості вагітності, а високий не усуває вікових ризиків. Вік жінки, попередня відповідь на лікування та весь клінічний контекст мають оцінюватися разом. Кількісні показники резерву не замінюють пояснення вікових змін хромосомної компетентності ооцитів.

Безпліддя нез’ясованого генезу

Цей діагноз встановлюють після належного базового обстеження, яке не виявило достатнього пояснення відсутності вагітності. Зазвичай підтверджено овуляторну функцію, прохідність труб і прийнятні показники спермограми. Це не доказ того, що всі репродуктивні процеси нормальні: стандартні методи мають обмежену чутливість.

Діагноз має ґрунтуватися на описаному обсязі оцінки. Рутинне розширення до імунологічних панелей, тромбофілій, посткоїтального тесту або діагностичної лапароскопії без клінічних показань не робить висновок надійнішим.

Принципи лікування

Мета лікування — досягнення народження дитини з прийнятним ризиком для пацієнтки й потомства. Вибір залежить від причини, віку, тривалості безпліддя, прогнозу, попередніх спроб та пріоритетів пацієнтів. Універсальної послідовності, яку необхідно пройти кожній парі, немає.

• За ановуляції лікують основне порушення й відновлюють овуляцію. При ановуляторному безплідді внаслідок СПКЯ без інших чинників летрозол рекомендований як препарат першої лінії для індукції овуляції.
• Оперативне лікування розглядають для визначеної анатомічної патології, коли очікувана користь виправдовує ризики й можливу затримку інших методів.
• За відповідних показань застосовують внутрішньоматкову інсемінацію (IUI) або екстракорпоральне запліднення (IVF). При безплідді нез’ясованого генезу вибір між очікувальною тактикою та активним лікуванням враховує прогноз; рекомендації професійних товариств не повністю однакові.
• ICSI обирають за клінічними та лабораторними показаннями, зокрема за значущого чоловічого чинника. Сам діагноз безпліддя не є показанням до ICSI в кожному циклі.
• За чоловічого безпліддя можуть бути ефективними специфічне ендокринне лікування, окремі операції або отримання сперматозоїдів для ДРТ. Екзогенний тестостерон може пригнічувати сперматогенез і не є лікуванням чоловіка, який прагне зберегти фертильність.

Контроль ризику синдрому гіперстимуляції яєчників і перенесення одного ембріона за належних показань допомагають зменшувати ускладнення. Показники успіху слід подавати з визначеним знаменником: на розпочатий цикл, пункцію, перенесення або як кумулятивну частоту живонародження.

Комунікація та довгострокова допомога

Обговорення прогнозу має включати імовірність успіху, невизначеність, тривалість лікування, його навантаження та можливі альтернативи. Безпліддя може супроводжуватися тривогою, стигмою і фінансовими труднощами; психологічна підтримка є частиною допомоги, але психологічний стрес не слід оголошувати встановленою причиною без належних підстав.

Відмова від куріння, перегляд потенційно гонадотоксичних препаратів і передгравідарна підготовка мають конкретну мету, але не замінюють своєчасної діагностики. Додаткові процедури — add-ons — оцінюють за доказами щодо живонародження та безпеки, а не лише за біологічною правдоподібністю.