Екстракорпоральне запліднення (IVF)

Термін IVF має два значення: весь лікувальний процес і, у вузькому лабораторному розумінні, класичне запліднення шляхом спільного культивування ооцитів зі сперматозоїдами. Альтернативний спосіб запліднення — інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїда (ICSI). Обидва способи можуть використовуватися в програмі ЕКЗ.

IVF забезпечує запліднення незалежно від транспорту гамет матковими трубами. Настання вагітності потребує подальшого розвитку ембріона, імплантації та виношування.

ICSI допомагає подолати певні порушення запліднення, але не усуває всі причини безпліддя та не гарантує нормального розвитку ембріона.

IVF розглядають, коли інші способи зачаття неможливі, мають низьку ймовірність успіху або вже виявилися неефективними. Типові ситуації:

• Трубний фактор: двобічна непрохідність, відсутність маткових труб або тяжке їх ураження.
• Чоловічий фактор: порушення, за яких природне зачаття чи IUI малоймовірні; при тяжких змінах часто потрібне ICSI.
• Ендометріоз-асоційоване безпліддя: рішення залежить від віку, оваріального резерву, стану труб, попереднього лікування та інших чинників.
• Нез’ясоване безпліддя: після належного обстеження та з урахуванням прогнозу природного зачаття й результатів попереднього лікування.
• Потреба в передімплантаційному генетичному тестуванні: зокрема за ризику передачі певного моногенного захворювання або структурної хромосомної перебудови.

При нез’ясованому безплідді ESHRE рекомендує стимуляцію яєчників із IUI як першу лінію активного лікування для багатьох пар. Рішення щодо IVF індивідуалізують за віком, тривалістю безпліддя та попереднім лікуванням.

Обстеження обох партнерів проводять паралельно. Воно охоплює репродуктивний і загальномедичний анамнез, оцінку овуляції, спермограму, ультразвукове дослідження органів малого таза та, відповідно до клінічного завдання, оцінку маткової порожнини й прохідності труб. Перед лікуванням оцінюють також безпеку вагітності за супутніх захворювань.

Для планування стимуляції важливі антимюллерів гормон (АМГ; AMH), кількість антральних фолікулів (AFC) і відповідь на попередні стимуляції.

АМГ та AFC допомагають прогнозувати кількість отриманих ооцитів і ризик недостатньої чи надмірної відповіді. Вони не є прямими тестами «якості яйцеклітин». Вік жінки залишається важливим чинником репродуктивного прогнозу, зокрема через вікове зростання частоти анеуплоїдій. Низький АМГ сам по собі не означає неможливості вагітності й не має бути єдиною підставою для відмови в лікуванні.

Рутинні широкі імунологічні панелі, тести на тромбофілію або діагностична лапароскопія без окремих показань не належать до стандартного обстеження кожної пари.

5.1. Стимуляція яєчників

Мета стимуляції — забезпечити розвиток кількох фолікулів і отримати ооцити для запліднення. Застосовують гонадотропіни, переважно препарати ФСГ, іноді з ЛГ-активністю. Дозу й протокол обирають індивідуально.

Щоб запобігти передчасному піку ЛГ, використовують антагоністи або агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ). В антагоністному протоколі блокування додають під час стимуляції; у довгому агоністному протоколі пригнічення гіпофіза починають раніше. Антагоністний протокол має важливі переваги безпеки, особливо за ризику синдрому гіперстимуляції яєчників.

Ріст фолікулів контролюють трансвагінальним УЗД; гормональні дослідження додають за клінічною потребою. Розмір фолікула є непрямим показником зрілості ооцита: однаковий діаметр не гарантує однакової зрілості.

5.2. Тригер фінального дозрівання

Коли фолікули досягають належної стадії розвитку, вводять тригер — хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ; hCG) або, у відповідному протоколі, агоніст ГнРГ. Він запускає фінальне дозрівання ооцитів. Пункцію планують до їх виходу з фолікулів, зазвичай приблизно через 36 годин.

Агоніст ГнРГ як тригер потребує збереженої здатності гіпофіза відповісти викидом гонадотропінів; його використання особливо важливе в антагоністних протоколах за високого ризику гіперстимуляції.

5.3. Отримання ооцитів

Фолікулярну рідину аспірують трансвагінально під ультразвуковим контролем, переважно із седацією або анестезіологічним забезпеченням. Ембріолог знаходить у ній кумулюс-ооцитарні комплекси. Не кожен пунктований фолікул дає ооцит, і не кожен отриманий ооцит є зрілим.

Для ICSI стандартно використовують ооцити на стадії метафази II (MII). Після видалення клітин кумулюса їх зрілість оцінюють, зокрема за наявністю першого полярного тільця.

5.4. Запліднення

Для класичного IVF підготовлені сперматозоїди додають до ооцитів; для ICSI вибраний сперматозоїд вводять у зрілий ооцит мікроін’єкцією.

ICSI показане насамперед за тяжкого чоловічого фактора, а також може бути доцільним після попереднього повного або вираженого порушення запліднення при класичному IVF. Його застосовують для розморожених/відігрітих ооцитів і в окремих програмах PGT-M для зменшення ризику контамінації зразка. Саме проведення PGT-A не є показанням до ICSI. Переваги рутинного ICSI щодо живонародження за відсутності чоловічого фактора або попереднього порушення запліднення не доведено. Самі по собі старший вік, низький оваріальний резерв або мала кількість ооцитів не доводять переваги ICSI.

5.5. Оцінка запліднення та культивування

Наступного дня оцінюють ознаки запліднення. Типова картина нормального запліднення — два пронуклеуси (2PN). Далі ембріон проходить стадії дроблення, морули й бластоцисти. Бластоциста містить внутрішню клітинну масу, трофектодерму та порожнину — бластоцель.

Перенесення можливе на стадії дроблення, часто на третю добу, або бластоцисти, зазвичай на п’яту добу. Бластоцисти також можуть сформуватися на шосту чи сьому добу.

Культивування до бластоцисти дає більше інформації для відбору ембріона, але частина ембріонів припиняє розвиток. За малої їх кількості існує ризик залишитися без перенесення. Тому вища результативність на одне перенесення не обов’язково означає вищу кумулятивну результативність на одну пункцію. Вибір тривалості культивування залежить від клінічної ситуації й результатів лабораторії.

Морфологічна оцінка допомагає ранжувати ембріони, але не встановлює їх хромосомний статус і не гарантує імплантації.

У RCT TILT (n=1575) time-lapse-культивування з відбором ембріонів не підвищило частоту живонародження порівняно зі стандартним культивуванням (33,7% проти 33,0%); переваги time-lapse без такого відбору також не встановлено. Висновок стосується досліджених систем і протоколів. TILT · The Lancet · 2024 ↗

5.6. Перенесення ембріона

Ембріон вводять через шийку матки тонким катетером, переважно під ультразвуковим контролем. Зазвичай анестезія не потрібна. Перенесення поміщає ембріон у порожнину матки; імплантація відбувається пізніше. Постільний режим після процедури не покращує результатів.

Перенесення одного ембріона (SET) знижує ризик багатоплідної вагітності. За наявності кількох придатних ембріонів їх можна використовувати послідовно. Рішення про кількість ембріонів має враховувати ризики для матері й дітей, а не лише шанс позитивного тесту після найближчого перенесення.

5.7. Лютеїнова підтримка та підтвердження вагітності

Після стимульованого IVF/ICSI рекомендується прогестеронова підтримка лютеїнової фази. Конкретна схема залежить від тригера та стратегії перенесення.

Тестування β-ХГЛ виконують у строк, визначений центром. Надто ранній тест може бути хибно негативним; після введення ХГЛ можливий також хибно позитивний результат через залишковий препарат. Подальше УЗД уточнює локалізацію та розвиток вагітності.

Свіже перенесення відбувається в циклі стимуляції. Кріоперенесення (FET) — у подальшому циклі після розморожування/відігрівання ембріона. Для кріоконсервації широко використовують вітрифікацію.

Стратегія freeze-all передбачає кріоконсервацію всіх придатних ембріонів без свіжого перенесення. Вона важлива за високого ризику гіперстимуляції та може бути потрібна за інших клінічних або лабораторних обставин.

6.1. Підготовка до FET

У природному або модифікованому природному циклі перенесення синхронізують з овуляцією. У програмованому циклі ендометрій готують естрогеном і прогестероном; за відсутності овуляції жовте тіло не формується, тому належне забезпечення прогестероном критично важливе.

При тестуванні бластоцист зазвичай досліджують біоптат трофектодерми. PGT-A є інструментом відбору, а не способом поліпшення ембріона. Користь його рутинного застосування для всіх пацієнтів IVF не доведена. Результат може потребувати складної інтерпретації, зокрема за мозаїцизму; слід враховувати можливі хибні результати, ризики біопсії та втрати придатних для перенесення ембріонів.

PGT не виключає всіх генетичних захворювань і не замінює обговорення пренатального скринінгу та діагностики. Для PGT-M необхідні генетичне консультування й попередня підготовка тесту для конкретної родини.

У RCT Yan et al. (2021; n=1212; вік 20–37 років; ≥3 бластоцисти доброї якості) кумулятивна частота живонародження після до трьох перенесень протягом року становила 77,2% із PGT-A та 81,8% без нього; IVF без PGT-A відповідало критерію не меншої ефективності. Результат не визначає користь для інших прогностичних груп. Yan et al. · NEJM · 2021 ↗

8.1. Синдром гіперстимуляції яєчників

СГЯ (OHSS) пов’язаний із підвищенням судинної проникності та переміщенням рідини в третій простір. Значну роль відіграють ХГЛ-залежні механізми й VEGF. Можливі асцит, гемоконцентрація, тромбоз, ниркова дисфункція та дихальні порушення.

Ризик підвищується при СПКЯ, високих АМГ/AFC та надмірній оваріальній відповіді. Профілактику планують до стимуляції; за показаннями застосовують каберголін, особливо після тригера ХГЛ. Freeze-all знижує ризик пізнього СГЯ, пов’язаного з вагітністю, але не виключає раннього синдрому.

8.2. Інші ризики

• Пункція: кровотеча, інфекція, рідко ушкодження суміжних органів; можливі анестезіологічні ускладнення.
• Багатоплідна вагітність: вищі ризики передчасних пологів, низької маси при народженні й материнських ускладнень.
• Позаматкова вагітність: можлива після перенесення в матку. Наявність внутрішньоматкової вагітності не повністю виключає одночасну позаматкову — гетеротопічну — вагітність.
• Акушерські ускладнення: у певних групах підвищені ризики гіпертензивних розладів та інших ускладнень; на них впливають характеристики пацієнтів, багатоплідність і особливості лікування.

Показник «успішність IVF» має сенс лише з визначеним результатом і знаменником.

Кумулятивний результат є особливо важливим для оцінювання всієї лікувальної стратегії. Порівнювати його слід за однакового визначення циклу та строку спостереження.

Послідовне зменшення кількості від отриманих ооцитів до зрілих ооцитів, нормально запліднених зигот і придатних ембріонів — очікуване явище. Воно не доводить помилки лікування. Для інтерпретації потрібні вік, причина безпліддя, характеристики гамет і лабораторні показники.

Додаткові тести й процедури — add-ons — слід оцінювати за впливом на живонародження, безпекою та витратами. Покращення проміжного показника не завжди означає користь для пацієнтів. Імунологічні втручання, тести рецептивності ендометрію та інші доповнення не мають автоматично включатися в кожну програму IVF. Рекомендації залежать від конкретної процедури й показання.

Психологічну підтримку інтегрують у лікування відповідно до потреб пацієнтів.