Внутрішньоматкова інсемінація (IUI)

Принцип і місце серед методів лікування

IUI оминає цервікальний етап транспорту сперматозоїдів і доставляє підготовлену рухливу фракцію ближче до маткових труб. Вона не усуває трубну непрохідність і не замінює біологічні етапи взаємодії гамет, які залишаються необхідними для вагітності.

У міжнародній термінології IUI належить до медично асистованої репродукції (MAR), але не входить до вузького визначення ART за ICMART. Ключова відмінність від IVF — відсутність лабораторного запліднення та культивування ембріонів.

Показання та відбір пацієнтів

IUI розглядають при нез’ясованому безплідді, деяких формах нетяжкого чоловічого фактора, порушеннях еякуляції або неможливості вагінального статевого акту, а також при використанні донорської сперми. Сам діагноз не визначає вибір: враховують вік жінки, тривалість безпліддя, попереднє лікування та прогноз природного зачаття.

• Трубний фактор: необхідна щонайменше одна прохідна труба з потенційно збереженою функцією. Анатомічна прохідність не гарантує нормального транспорту гамет.
• Овуляція: має відбуватися спонтанно або бути досягнута лікуванням.
• Сперма: після підготовки повинна залишатися достатня кількість життєздатних рухливих сперматозоїдів; вихідна спермограма і результат підготовки описують різні характеристики.
• Порожнина матки та інфекційний статус: клінічно значущі зміни й активні інфекції оцінюють і лікують до процедури.

При двобічній непрохідності труб IUI не має механістичного обґрунтування. За тяжкого чоловічого фактора, вираженої трубно-перитонеальної патології або невдалих попередніх циклів доцільніше розглянути IVF, за потреби — ICSI. Ендометріоз оцінюють з урахуванням його тяжкості, стану труб та інших причин безпліддя.

Обстеження та інтерпретація спермограми

Базова оцінка включає репродуктивний анамнез, овуляторний статус, ультразвукове дослідження малого таза, оцінку прохідності труб і спермограму партнера, якщо використовують його сперму. Гістеросальпінгографію або контрастну сонографію обирають відповідно до клінічної ситуації. Додаткові обстеження призначають за показаннями.

Важливий прогностичний показник — загальна кількість рухливих сперматозоїдів після підготовки (post-wash total motile sperm count, TMSC). AUA/ASRM зазначає обмежені шанси після IUI, коли цей показник нижчий за 5 млн. Це орієнтир для консультування, а не універсальна межа, що розділяє «можливу» й «неможливу» вагітність.

Референтні межі WHO для параметрів еякуляту не є самостійними порогами вибору IUI чи ICSI. Один результат, особливо ізольована морфологія, не замінює комплексної оцінки; повторне дослідження допомагає врахувати біологічну мінливість.

Природний чи стимульований цикл

При донорській інсемінації у жінки, яка регулярно овулює, природний цикл може бути початковим вибором і дозволяє уникнути додаткового ризику багатопліддя від стимуляції. Це інша клінічна ситуація, ніж тривале нез’ясоване безпліддя у пари.

Для нез’ясованого безпліддя ESHRE 2023 рекомендує IUI з оваріальною стимуляцією як першу лінію активного лікування, з урахуванням індивідуального прогнозу. WHO 2025 пропонує спочатку очікувальну тактику, а після її невдачі — стимульовану IUI з кломіфеном або летрозолом. Ці підходи відрізняються місцем початку активного лікування, тому їх не слід подавати як єдину обов’язкову послідовність для всіх пацієнтів.

ASRM при нез’ясованому безплідді віддає перевагу пероральним препаратам для стимуляції з IUI. Рутинний перехід до інсемінацій із гонадотропінами після невдалих циклів із пероральними засобами не рекомендується через співвідношення користі, складності та ризику багатопліддя.

Ановуляторне безпліддя потребує окремого плану індукції овуляції. Наприклад, при СПКЯ і відсутності інших факторів безпліддя відновлення овуляції не означає автоматичної потреби в IUI.

Проведення процедури

1. Моніторинг циклу. Оцінюють ріст і кількість фолікулів, за потреби — ендометрій. У природному циклі час процедури визначають за ознаками овуляції, зокрема піком LH.
2. Визначення часу інсемінації. У стимульованому циклі можуть застосовувати hCG для запуску фінального дозрівання; час IUI узгоджують із використаним протоколом. Для OS-IUI ASRM допускає одну інсемінацію в інтервалі 0–36 годин від введення hCG.
3. Підготовка сперми. Використовують валідовану лабораторну методику, наприклад swim-up або градієнтне центрифугування. Видаляють сім’яну плазму та концентрують придатну фракцію сперматозоїдів; необроблений еякулят у порожнину матки не вводять.
4. Інсемінація. Після перевірки ідентичності пацієнтки й зразка підготовлену суспензію обережно вводять тонким катетером через шийку матки.
5. Подальше спостереження. Тест на вагітність виконують у визначений клінікою термін, зазвичай приблизно через два тижні. Після позитивного результату планують ультразвукове підтвердження локалізації вагітності.

Ранній тест після введення hCG може відображати препарат, а не вагітність. Потребу в лютеальній підтримці визначають відповідно до виду циклу та протоколу; вона не є однаковою для всіх IUI.

Ризики та скасування циклу

Головний ризик стимульованої IUI — багатоплідна вагітність. На відміну від IVF, тут неможливо обмежити кількість ембріонів, що виникнуть після овуляції кількох ооцитів. Тому рішення про продовження циклу приймають до тригера та інсемінації.

Зі збільшенням кількості зрілих фолікулів, особливо у молодших жінок, ризик багатопліддя зростає. За надмірної відповіді цикл скасовують згідно з наперед визначеними критеріями. Обговорюють також утримання від незахищених статевих контактів, оскільки скасування IUI саме по собі не усуває ризику багатоплідного зачаття.

Синдром гіперстимуляції яєчників можливий насамперед при медикаментозній стимуляції, особливо гонадотропінами. Катетеризація може спричинити нетривалий дискомфорт або невелике кровомазання; інфекційні ускладнення трапляються рідко. Позитивний тест не виключає позаматкової вагітності.

Результати та перехід до IVF

Результативність залежить від віку, причини й тривалості безпліддя, характеристик сперми та протоколу. Єдиний відсоток «успіху IUI» без опису популяції та знаменника малоінформативний. У звітності відокремлюють вагітність на проведену інсемінацію, живонародження на розпочатий цикл і результат після визначеної кількості циклів.

Для більшості пар із нез’ясованим безпліддям ASRM описує початковий курс із 3–4 циклів стимуляції пероральними препаратами та IUI, після чого за невдачі рекомендує IVF. WHO 2025 також пропонує IVF після невдалих стимульованих IUI. Вік жінки, попередні результати та загальний прогноз можуть обґрунтовувати раніший перехід.